Questioni etiche

a cura del dott. Sergio Vesconi, coordinatore scientifico Fondazione Trapianti e del professor Mario Picozzi, bio eticista.

Abbiamo visto nelle scorse settimane, grazie ai numeri presentati dal Centro Nazionale Trapianti, che l’attività trapiantologica nel nostro Paese non si è fermata, nemmeno nei mesi più caldi dell’epidemia di Coronavirus.

Sebbene il numero di interventi sia calato del 20% circa rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, il dato risulta positivo se confrontato con quello dei Paesi più all’avanguardia in materia di donazioni.

Dal punto di vista bioetico, tuttavia, sono numerose le riflessioni che possono nascere relativamente alla gestione delle priorità in un momento di emergenza e di crisi del sistema sanitario. In altre parole: è giusto in tempi di emergenza dedicare preziose risorse all’attività di trapianto?

 La risposta affermativa sembra scontata, considerato che l’intervento è spesso salvavita, non differibile stante l’imprevedibilità della donazione e del tempo di attesa, che può travalicare la finestra terapeutica utile, e naturalmente nella misura in cui le condizioni logistiche e operative lo consentano.

Anche dal punto di vista strettamente sanitario, è necessario chiedersi se sia giusto esporre i pazienti immunodepressi e con presidi invasivi a un ulteriore rischio di serie complicanze legate a un possibile contagio da CV19. Anche in questo caso il bilanciamento è tra i due rischi, quello di non ricevere il trapianto e quello di una maggior esposizione alla complicanza infettiva.

Il Ministero della Salute e il CNT, consapevoli delle criticità che investono l’attività di donazione e trapianto in questa contingenza, in una comunicazione ufficiale hanno ribadito una chiara presa di posizione “sulle caratteristiche di urgenza del trapianto, non tanto per l’intervento in sé, quanto per la imprevedibilità della disponibilità del donatore e sottolineano che il trapianto costituisce un livello essenziale di assistenza e manovra salvavita in molti casi.”

Nello stesso documento “si chiede inoltre la massima attenzione perché non vi sia, nei confronti dei pazienti trapiantati, una categoria particolarmente a rischio e fragile, un’ingiustificata discriminazione per l’ammissione ai trattamenti intensivi.”

Una presa di posizione che si è resa necessaria in quanto la pandemia in corso ha sconvolto il funzionamento “normale” delle nostre strutture ospedaliere, con necessità di assistere contemporaneamente un altissimo numero di pazienti in condizioni critiche per insufficienza respiratoria. Ciò ha richiesto l’attivazione estemporanea di un numero elevatissimo di posti di terapia intensiva-subintensiva, occupando i blocchi operatori, le sale risveglio, le corsi ordinarie, fino a triplicare la dotazione standard. In alcuni ospedali, addirittura, il numero dei pazienti “CV19” ha superato ampiamente la metà dei degenti totali, con conseguente assorbimento di gran parte delle risorse professionali e tecnologiche disponibili.

Parallelamente in queste condizioni si è osservato un significativo, anche se solo in parte spiegabile, calo dei ricoveri per patologie acute, tempo-dipendenti, come la cardiopatia ischemica o l’accidente cerebrovascolare.

In questo contesto si è evidenziata una significativa e omogenea sul territorio nazionale diminuzione della segnalazione di potenziali donatori in morte encefalica, mentre si sono azzerati i casi di donazione a cuore fermo.

La media delle segnalazioni di potenziali donatori multiorgano nelle prime 8 settimane del 2020 è di 55, scende a 34 nelle seconde 5 settimane, con un calo di circa il 40%.

È evidente che in queste condizioni il processo di identificazione del potenziale donatore risulta fortemente compromesso sia per la variazione nel case-mix, sia per l’indisponibilità a gestire questi casi (carenza di posti letto, di personale, di risorse). Sarebbe da verificare, inoltre, se il processo sia stato in qualche modo influenzato anche da un differente atteggiamento psicologico degli operatori: dedicare tempo e risorse preziose alla gestione del potenziale donatore viene considerato “non prioritario”, davanti a tanti casi di pazienti gravissimi, ai quali non è sempre possibile garantire il miglior trattamento possibile.

Ecco allora che ritorna il concetto, presente anche a livello inconscio, per cui “la donazione è una cosa straordinaria, in qualche maniera fuori dalla normale attività, e quindi come tale sacrificabile”.

Dal punto di vista etico, si può in qualche modo parlare di un conflitto d’interessi che si crea quando le risorse disponibili sono limitate e si pone la necessità di dover scegliere: il processo di donazione può essere vissuto come una “sottrazione” di risorse teoricamente destinabili ad altri casi.

Vi sono poi altri elementi che hanno giocato un ruolo significativo rispetto all’identificazione del potenziale donatore:

la difficoltà relativa alla verifica dell’idoneità. L’eventuale infezione da CV19, resa probabile dall’alto numero di soggetti contagiati, tra i pazienti e il personale sanitario, esclude la donazione e deve essere accertata con specifiche indagini prima del prelievo (broncoaspirato profondo, BAL). Questa procedura rende ancora più complesso l’intero processo e alimenta il dubbio sulla certezza dell’idoneità del donatore e, al contempo, sulla “liceità” della manovra, che espone il ricevente a un ipotetico rischio aggiuntivo;

-la riduzione delle relazioni del personale sanitario con i famigliari. Le politiche di restrizione di accesso all’ospedale rendono molto difficile l’istaurarsi di una effettiva relazione tra i curanti e le famiglie e, di conseguenza, la possibilità di creare validi canali di informazione e condivisione (alleanza terapeutica, pianificazione delle cure ecc).

In questo contesto l’eventuale proposta di donazione appare assai problematica per quanto riguarda la “donazione a cuore battente” e di fatto risulta impossibile nella “donazione a cuore fermo”.

Relativamente all’attività di trapianto, essa viene svolta in strutture ospedaliere di alto livello clinico-organizzativo, che sono state e, in molti casi sono ancora, in prima linea nella gestione della pandemia: per esempio nell’ospedale Papa Giovanni 23 di Bergamo, dove si svolge normalmente un’intensa attività per tutti i tipi di trapianto, ben oltre la metà dei letti è occupata da pazienti CV19. In questo contesto, la possibilità di garantire il trapianto, spesso con necessità di successivo ricovero in T.I., appare assai compromessa, per motivazioni non solo di natura organizzativa, ma anche per considerazioni di matrice etico-deontologica, tanto che alcune Regioni hanno deciso di sospendere temporaneamente l’attività di trapianto.

Si deve anche tener presente, infatti, che allo stato attuale l’emergenza ha interessato e sta interessando in maniera diversa le singole realtà regionali e che in alcune strutture l’attività di trapianto può svolgersi con una relativa regolarità. Di conseguenza appare del tutto logico mantenere nei limiti del possibile l’attività di “procurement” mettendo la risorsa “organi donati ” a disposizione dell’intera rete nazionale, sul modello della gestione delle eccedenze.

Per gestire gli aspetti organizzativi e garantire i diritti dei pazienti in lista d’attesa, la rete propone il rafforzamento del concetto di “sistema”, con una maggior integrazione a livello regionale e nazionale delle liste, delle equipe di prelievo e di trapianto, eventualmente con il trasferimento dei pazienti verso centri con minor pressione.

Dato questo contesto sono numerose le domande a cui sarà necessario rispondere nei prossimi mesi:

 Se da un lato non è corretto sospendere in maniera indiscriminata l’attività di trapianto a causa della pandemia, quali restrizioni, ove necessarie, possono essere imposte?

Appare corretta l’indicazione data alle singole strutture, sedi di centri di trapianto, di valutare di volta in volta le reali possibilità di attivarsi e confermare la propria disponibilità? 

Quindi accettiamo un sistema flessibile, dove si danno risposte diverse a seconda delle condizioni delle singole realtà? O invece vi possono essere delle restrizioni date a livello nazionale, ad esempio tra donazione da cadavere e da vivente, o tra organi salvavita e non salvavita? Si pensi al trapianto di rene o dove esistono alternative terapeutiche accettabili, come l’assistenza cardiaca ventricolare.

Che spazio può avere il rispetto della volontà del paziente, sia esso donatore o ricevente, una situazione di emergenza in cui le decisioni vengono prese senza coinvolgere il paziente?

Quale il ruolo che la riflessione etica può/deve avere sia nella considerazione generale del tema sia nella valutazione dei singoli casi, a supporto della decisione clinica?