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MELD

Dall’inglese Mayo End-stage Liver Disease (Mayo-malattia epatica terminale): con questa sigla si indica un sistema a punteggio, elaborato originariamente presso la Mayo Clinic statunitense, per classificare la gravità della malattia epatica cronica, soprattutto ai fini della prognosi e della mortalità attesa entro un certo tempo.

Inseriti in un apposito calcolatore, i parametri del paziente (bilirubina, creatinina e tempo di protrombina) determinano un punteggio in base al quale è possibile stratificare i pazienti studiati per gravità: valori superiori a 30 punti MEDLD si associano a una mortalità attesa a 3 mesi superiore al 50%.

In ambito trapiantologico, il punteggio MELD è usato a livello internazionale per definire i livelli di priorità nella lista d’attesa e l’inserimento, per i casi più gravi, nelle liste di urgenza e di emergenza: a questi pazienti possono e devono essere destinati gli organi che si rendono disponibili su tutto il territorio nazionale. Il sistema MELD consente inoltre di valutare l’esito a distanza del trapianto di fegato realizzato dai diversi centri in relazione alle condizioni cliniche di partenza del ricevente.

MIDOLLO OSSEO

Il midollo osseo è un tessuto semiliquido situato negli spazi interni delle ossa del corpo, soprattutto le ossa piatte, come bacino, sterno, coste cranio o vertebre. Esso contiene al suo interno le “Cellule Staminali Emopoietiche” (CSE). Sono cellule staminali pluripotenti, che possono differenziarsi verso un tipo cellulare piuttosto che un altro, a seconda degli stimoli cui sono sottoposte, e permangono per tutta la vita dell’individuo, permettendo così in qualsiasi momento la ricostituzione di una certa popolazione cellulare. Il midollo osseo dà origine alle linee cellulari del sangue (parte corpuscolata), i globuli rossi, i globuli bianchi (nelle loro divere serie, neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili), le piastrine. Questi elementi cellulari sono presenti nel M.O. in tutte le diverse fasi del processo di sviluppo, dai precursori alle forme mature, ma solo queste sono normalmente rilasciate in circolo. In particolare i globuli bianchi svolgono un ruolo molto importante nella difesa dell’organismo dalle infezioni.

Esistono due tipi principali di linfociti, i linfociti T ed i linfociti B. I linfociti T terminano la loro maturazione a livello del timo e contribuiscono ad identificare agenti esterni, come i batteri, distinguendoli dalle cellule proprie dell’organismo. I linfociti B circolano nel sangue e producono anticorpi, proteine del sistema immunitario il cui ruolo consiste nell’identificare e distruggere specifici antigeni. Per questa loro caratteristiche i linfociti entrano in gioco nel generare la risposta immunitaria di rigetto contro gli organi e i tessuti trapiantati e non caso alcuni trattamenti antirigetto prevedono specificamente l’uso di farmaci attivi contro i linfociti.

Il Midollo osseo può essere interessato da numerose forme patologiche che ne alterano in maniera più o meno grave il normale funzionamento.

La leucemia è un tumore delle cellule del sangue che può colpire ognuno dei cinque tipi di globuli bianchi. La leucemia può manifestarsi improvvisamente (forma acuta) o protrarsi per un lungo periodo di tempo (forma cronica), e può coinvolgere le cellule della linea mieloide (neutrofili, eosinofili, basofili e i rispettivi precursori) o della linea linfoide.

Le  sindromi mielodisplastiche sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla produzione di cellule anomale da parte del midollo osseo. Apparentemente il midollo osseo produce molte cellule del sangue, ma tali cellule non risultano funzionali e vengono distrutte prima di raggiungere il circolo sanguigno (produzione insufficiente ed inefficace).

Le anemie comprendono un vasto numero di forme morbose, alcune di particolare gravità come per esempio l’anemia aplastica, caratterizzata dall’alterazione delle cellule staminali o da una lesione del midollo osseo, con conseguente perdita dei precursori cellulari (solitamente il tipo che dà origine ai RBC). Alcuni casi di anemia aplastica sono causati dall’esposizione a radiazioni o a sostanze chimiche quali il benzene o alcuni farmaci; o ancora su base genetica, o sono associati ad una malattia virale acuta come il parvovirus umano.

Le discrasie plasmacellulari (come il mieloma multiplo) sono patologie associate all’iperproduzione di un clone di linfocita B maturo, definito plasmacellula. La principale funzione delle plasmacellule è quella di produrre anticorpi, immunoglobuline che partecipano alla difesa dell’organismo dalle infezioni. Il trapianto di midollo osseo è un importante presidio terapeutico utilizzato in centri specializzati per il trattamento di diverse malattie di natura immunologica, genetica, oncologica, ematologica. Il midollo osseo può essere prelevato sia dallo stesso paziente (trapianto autologo) sia da altri individui (trapianto eterologo). Infatti, quando necessario, il midollo malato deve essere distrutto e sostituito mediante il cosiddetto “trapianto” con il midollo di un donatore sano e compatibile. Saranno adeguate analisi effettuate dai Registri appartenenti alla rete del BMDW (Bone Marrow Donors Wordwide), collegati a Centri di Trapianto di Midollo Osseo, a provvedere alla ricerca di possibili donatori. In Italia il Registro Nazionale dei donatori volontari di midollo osseo si chiama IBMDR [vedi voce IBMDR] riconosciuto con Legge dello Stato.

MORTE CEREBRALE

L’espressione “morte cerebrale” (MC) fa esplicito riferimento alla modalità con la quale viene accertata la morte di una persona. Si deve infatti ricordare che la morte è la perdita completa e irreversibile di tutte le funzioni cerebrali, della corteccia (assenza di coscienza e vigilanza) e delle strutture del tronco (riflessi e attività respiratoria autonoma).

In un soggetto con gravissime lesioni cerebrali (primitive, trauma cranico, emorragie, o secondarie), nel volgere di pochi minuti anche l’attività cardiaca si arresta in maniera definitiva, anche se il cuore non è stato coinvolto direttamente, per la totale mancanza di ossigeno. Se il paziente viene sottoposto a manovre rianimatorie, tra le quali la ventilazione artificiale, pur di fronte alla completa distruzione del cervello, l’attività cardiaca può essere conservata anche per prolungati periodi di tempo.

Il soggetto è morto, ma il rifornimento di ossigeno è garantito dalla respirazione artificiale e la circolazione sanguigna permane: si tratta di una situazione del tutto artificiale, resa possibile dall’introduzione negli anni ‘50 delle tecniche di rianimazione.

Ciò ha comportato la necessità di identificare con certezza la morte anche in queste particolari condizioni e definire i criteri e i test clinico-strumentali necessari per il suo accertamento. Dopo anni di intenso dibattito sugli aspetti medici ed etici della questione, nel 1968 sono stati pubblicati i criteri di Harvard per l’accertamento della morte cerebrale, utilizzati quasi ovunque nel mondo fino ai giorni nostri.

Affinché un paziente sia considerato morto, tutte le parti del cervello, compreso il tronco, devono essere prive di attività, pertanto non devono esserci attività respiratoria né movimenti autonomi, e non si devono riscontrare riflessi legati all’attività dei nervi cranici, avendo escluso naturalmente tutti i fattori esterni che possono mascherare il quadro clinico (per esempio, l’ipotermia o la presenza di farmaci depressori del sistema nervoso).

Le modalità pratiche di accertamento variano nei diversi paesi: in Italia questo compito è affidato a un collegio medico formato da un anestesista rianimatore, un medico legale, un neurologo che verificano la persistenza dei criteri (assenza di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo, di attività elettrica cerebrale, accertata con elettroencefalogramma) per un periodo non inferiore alle 6 ore.

In particolari condizioni, quando non è possibile effettuare un esame completo e nei bambini di età inferiore all’anno, si usano metodiche che confermano la completa assenza di flusso sanguigno all’encefalo.

Una volta accertata la morte del paziente, vengono sospesi tutti i trattamenti in corso.

Importante sottolineare che a distanza di oltre 50 anni i criteri di Harvard mantengono la loro completa validità, confermata in numerose istanze, anche alla luce delle più recenti acquisizioni fisiopatologiche e tecnologiche.  (vedi il Position paper del CNT)

Lo stato di morte cerebrale non deve essere confuso con il coma: un paziente in coma, per quanto grave possa essere la sua situazione, è vivo, e all’esame clinico-strumentale non sono presenti tutti i criteri per la definizione di morte cerebrale.

L’introduzione di una definizione certa del criterio di morte cerebrale ha segnato una momento di svolta nella medicina dei trapianti: in queste condizioni infatti non solo è lecito procedere al prelievo degli organi rispettando la regola fondamentale del “dead donor rule” (gli organi possono essere prelevati solo dopo da soggetti morti), ma è anche evidente che il persistere della circolazione sanguigna e quindi della perfusione garantisce per un significativo lasso di tempo la funzionalità degli organi.

Si parla in questi casi di donazione a “cuore battente”: la persona è morta (tutte le funzioni cerebrali sono irreversibilmente perdute), ma il cuore continua a battere in maniera “automatica” e l’ossigeno è fornito dalle macchine.

Il concetto di “morte cerebrale” è controintuitivo, di non facile comprensione e accettazione, soprattutto da parte dei famigliari ai quali viene rivolta la proposta di donazione. Questo è un fattore spesso all’origine di un mancato consenso al prelievo.