Approfondimento scientifico. Il primo trapianto di cuore da donatore a cuore fermo in Italia.

di Sergio Vesconi

Ha avuto grande risalto sui mezzi di comunicazione la notizia del primo trapianto in Italia (avvenuto a Padova l’11 maggio scorso, laddove era stato effettuato il primo trapianto di cuore “tradizionale”, quasi 40 anni fa) di un cuore prelevato da un donatore deceduto in seguito ad arresto cardiaco terminale, dopo un protratto periodo di assenza di attività circolatoria e quindi della perfusione indispensabile per fornire alle cellule cardiache ossigeno e nutrienti.

Una novità assoluta per l’Italia, anche per le nostre peculiarità, che segna una tappa fondamentale nella realtà dei trapianti.

Diciamo subito che, a quanto risulta, il decorso postoperatorio prosegue in maniera regolare e soddisfacente.

Ma vediamo quali sono gli aspetti salienti di questo importante evento.

Cosa vuol dire “donazione a cuore fermo”? 

In primo luogo, si tratta di una donazione “a cuore fermo” di tipo controllato: significa che la morte del donatore, un requisito essenziale per procedere a ogni forma di prelievo di organi e tessuti, viene accertata con il criterio cardiocircolatorio, a differenza della donazione dopo “morte cerebrale”, che viene invece accertata con i criteri neurologici.

È opportuno ricordare che la morte della persona è una sola, la perdita irreversibile di tutte le funzioni del cervello, che può essere appunto accertata con modalità differenti a seconda delle condizioni cliniche che la determinano, a carico del sistema nervoso centrale (il cervello) o del sistema cardiocircolatorio (il cuore).

Nella donazione a cuore fermo controllata, come in questo caso, si tratta di pazienti ricoverati in un reparto di Terapia intensiva per i quali si arriva alla decisione condivisa di limitare i trattamenti di tipo rianimatorio (come la respirazione artificiale e la somministrazione di farmaci) ritenuti inefficaci o sproporzionati rispetto agli obiettivi terapeutici. Alla sospensione di questi trattamenti fa seguito la morte della persona per arresto cardiaco terminale.

Il termine “controllata” indica che l’evento è atteso, non improvviso, in un contesto clinico, quindi, sotto il controllo dell’équipe curante.

Per accertare la morte in queste condizioni, con criterio cardiocircolatorio, si procede, secondo la normativa italiana, a certificare l’assenza di attività circolatoria per un periodo non inferiore ai 20 minuti attraverso un elettrocardiogramma. 

Perché 20 minuti? 

Perché si ritiene che questo sia un tempo di assenza di circolazione cerebrale sufficientemente lungo per determinare la “perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”, quindi la morte della persona.

Nella maggior parte dei paesi questo tempo è assai più breve, prevalentemente è di 5 minuti, ma in alcune realtà è di soli 2. 

Si tratta di un punto controverso in ambito scientifico: quello che è noto è che dopo un periodo di cha va dai 5 ai 7 minuti non vi è possibilità di ripresa spontanea di una valida attività cardiaca in assenza di specifici interventi, che nel nostro caso sono, appunto, esclusi, in attesa dell’arresto terminale atteso.

I 20 minuti garantiscono il pieno rispetto del principio della morte e quindi la maggior tutela dei pazienti, come è stato ancora recentemente affermato dal Comitato Nazionale di Bioetica, che ha ribadito la validità di questa procedura, senza tuttavia escludere la possibilità di revisioni in base alle nuove conoscenze in ambito fisiopatologico.

Questa peculiarità italiana ha condizionato a lungo lo sviluppo dei programmi di donazione a cuore fermo, rendendo anche difficile il confronto con la realtà internazionale. Si riteneva infatti che un tempo così protratto di assenza totale di circolazione sanguigna potesse causare una sofferenza tale degli organi da renderli non più idonei per il trapianto. Occorre anche tenere presente che questo lungo periodo di ischemia si somma a una fase precedente, quella che prima dell’arresto cardiaco, di grave insufficienza cardiocircolatoria, di durata variabile, anche superiore ai 30’. 

Da circa 15 anni è stato dimostrato che, nonostante queste limitazioni, è possibile anche nel nostro paese pensare alla donazione a cuore fermo, prima con il prelievo dei soli reni (2008), quindi anche del fegato, e ancora più recentemente dei polmoni, anche in combinazione tra loro.

I dati di sopravvivenza dei trapianti effettuati – 221 solo nel 2022 – dimostrano la validità di questa procedura, che contribuisce in maniera crescente a soddisfare la necessità di cura dei pazienti in attesa, anche grazie alla applicazione di speciali metodiche (apparecchi di perfusione o machine perfusion), che consentono di garantire la funzionalità degli organi in assenza di circolazione spontanea, sia prima del prelievo sia dopo, prima del trapianto.

Il cuore rappresentava tuttavia una sfida ancora maggiore. 

Si tratta infatti di trapiantare un cuore che, seppur sano in partenza, deve subire un prolungato periodo di arresto e di grave sofferenza: nel caso di Padova, ai 20’ dell’accertamento si devono sommare i 44’ della fase “pre-arresto”.

L’esperienza internazionale annovera casi di trapianto di cuore da donazione a cuore fermo in Australia, Regno Unito, Belgio, Spagna, Sud Africa, con buoni risultati, sempre peraltro in paesi con tempi per l’accertamento della morte sensibilmente più brevi. 

I dati sperimentali sostenevano la possibilità di successo anche nel nostro contesto, a patto di una rigorosa valutazione funzionale dell’organo prima e dopo il prelievo e con l’utilizzo di speciali sistemi di perfusione artificiale, dopo il prelievo, per garantirne la miglior preservazione in attesa dell’innesto nel ricevente. 

Da sottolineare che l’attuale normativa, in via di una auspicata revisione, consente il prelievo degli organi solo a scopo di trapianto e non di ricerca clinica.

Mancava tuttavia l’esperienza pratica.

Per arrivare a questo risultato è stato necessaria la stesura di un dettagliato protocollo, elaborato sulla base dell’esperienza dei principali centri di trapianto cardiaco, e di Padova in particolare, con il coordinamento del Centro nazionale trapianti e il contributo di altri esperti, per approfondire i diversi aspetti dell’argomento sotto il profilo clinico, organizzativo e anche di natura etica.

Dal punto di vista tecnico, la procedura finalizzata al prelievo anche del cuore in corso di donazione a cuore fermo controllata prevede che la perfusione artificiale iniziata dopo l’arresto cardiaco, indispensabile per garantire la funzionalità degli organi, non sia limitata alla cavità addominale, ma sia estesa anche al torace (perfusione regionale normotermica toraco-addominale).

In questo caso si deve intervenire bloccando le arterie dei tronchi sopraortici per evitare la riperfusione involontaria dell’encefalo e mettere quindi potenzialmente in discussione il principio della morte del donatore.

Nei casi favorevoli si assiste alla rapida ripresa di una sufficiente attività del cuore anche dopo il lungo arresto; a questo punto la procedura prevede la progressiva riduzione della perfusione artificiale sostituita da quella “naturale”, fino alla sua cessazione.

Confermata in questo modo la buona funzionalità del cuore, questo viene prelevato e sottoposto, se necessario, a riperfusione artificiale con un’apposita apparecchiatura, prima di essere definitivamente impiantato nel ricevente. Nel caso di Padova, la funzionalità del cuore è apparsa subito ottimale, tanto da suggerire l’impianto immediato, senza ricorrere a questa metodica.

Nel protocollo viene anche ribadita la necessità di non mettere a rischio, con questa nuova procedura, la possibilità, oramai consolidata, di prelevare reni, fegato e polmoni.

L’importanza dell’esperienza padovana consiste proprio nell’aver dimostrato la fattibilità concreta di questo approccio, soprattutto sfatando il timore dell’eccessiva durata dell’ischemia dell’organo.

Si aprono così nuove interessanti prospettive per i pazienti in lista per un trapianto di cuore, oltre 700 ad oggi, con un tempo d’attesa in lista superiore ai 3 anni.

Nel 2022 sono stati effettuati 254 trapianti di cuore: non è facile prevedere quanti nuovi trapianti cardiaci potranno essere effettuati grazie a questo approccio, considerato che l’età mediana dei nostri donatori a cuore fermo controllata è di 65 anni circa e che oltre la metà di essi ha una patologia cardiaca grave: in ogni caso la strada è aperta e certamente contribuirà allo sviluppo, non solo dell’attività clinica, ma anche della ricerca e dell’innovazione, a beneficio di tutti i pazienti. 

Infine, chi sono i possibili riceventi?

Tutti i pazienti in lista d’attesa per il trapianto di cuore, che abbiano ricevuto un’esauriente informazione sulla procedura e che abbiano dato un esplicito consenso.

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