La certezza della morte, un principio irrinunciabile

Approfondimento scientifico

di Sergio Vesconi

Fonte: Repubblica, 16 giugno 2023, Ecuador, colpo di scena alle pompe funebri: una donna dichiarata morta si sveglia nella bara, di Daniele Mastrogiacomo

La famiglia aveva già organizzato il funerale. La veglia si trasforma in una festa quando apre gli occhi “stralunata”. L’imbarazzo del medico che aveva redatto il certificato di decesso dopo l’ictus.

“La morte”, dice al sito britannico Stephen Hughes, docente di medicina presso la School of Medicine della Anglia Ruskin University di Chelmsford, “è un processo. A volte qualcuno può sembrare morto ma in realtà non lo è ancora del tutto”. Di solito dopo aver ascoltato il polso, i medici sentono il cuore e poi osservano se e quanto il paziente respira. “Se tutto questo è assente, allora si può affermare che clinicamente sono morti”, spiega ancora Hughes alla Bbc. Non era il caso della signora Montoya che, frastornata ma sorridente, è tornata alla vita.

Ha destato una certa impressione la notizia, per come è apparsa sui mezzi di comunicazione di tutto il mondo, della signora colombiana data per morta e “resuscitata” durante il suo funerale. Per la cronaca ricordiamo che la signora è purtroppo deceduta realmente, pochi giorni dopo.

Ancora più intrigante il commento del dr. Hughes, che richiama il tema della cosiddetta “morte apparente”, partendo da concetto, del tutto condivisibile, che la morte è un processo. In altri termini, sotto il profilo strettamente biologico, è logico pensare che non esista una sorte di “interruttore” che spenga contemporaneamente tutte le cellule che costituiscono l’organismo umano, oltre 30.000 miliardi, delle quali circa 85 presenti nel sistema nervoso centrale.

Da sempre il tema della morte, o meglio di cosa essa sia, è stato affrontato sotto diversi profili, giuridico, sociale, scientifico, filosofico, morale, religioso. La moderna medicina ha dovuto confrontarsi con la necessità di dare una definizione della morte e, soprattutto, di definire un punto “di non ritorno” di questo processo, che consenta di separare il “prima” (la vita) dal “dopo” (la morte), non solo scientificamente corretta, ma anche coerente con i principi etico-morali del contesto sociale.

Il problema divenne ancor più rilevante dopo l’introduzione, a partire dagli anni ’60, dei trattamenti rianimatori di supporto delle funzioni vitali, la respirazione artificiale in modo particolare, che modificano il naturale decorso clinico, creando scenari del tutto artificiali.

Il punto dirimente fu l’identificazione del sistema nervoso centrale quale organo integratore di tutte le funzioni biologiche dell’organismo vivente: la morte di una persona, considerata nel suo insieme psico-fisico, viene quindi da allora definita come “la perdita irreversibile di tutte le funzioni del cervello, ivi compreso il tronco encefalico”, quindi la perdita della coscienza, dei riflessi, del respiro spontaneo.

“Choosing the death of the brain as a pinpoint, we choose a specific moment in which the dying process is irreversibly and sufficiently advanced (even if not completed)” (Beecher, Harvard Committee, 1971).

Il fatto che singoli elementi cellulari o gruppi di cellule possano continuare ad avere una qualche forma di attività non contraddice il principio della perdita della funzione nella sua accezione più ampia.

La perdita irreversibile delle funzioni cerebrali è causata dalla prolungata assenza della circolazione sanguigna al cervello, sia a causa di una lesione primitiva a suo carico (trauma, emorragia, infezione, tumore) sia dopo un arresto cardiocircolatorio protratto e irreversibile.

Occorre ricordare che, come ha attestato la Società americana dei Neurologi, non sono riportati casi documentati di recupero delle funzioni neurologiche dopo una diagnosi di morte cerebrale effettuata secondo gli standard previsti.

Per dare sostanza e valore universale a questa definizione, i legislatori hanno definito i principi e le norme che regolano le modalità con le quali “accertare” la morte della persona, a seconda delle circostanze nelle quali una persona muore, con procedure che  rendono impossibile una sepoltura per “morte apparente”.

Tali norme non sono uguali in tutti i paesi del mondo, pur nella condivisione dei principi di fondo, per ragioni di natura socio-culturale.

In Italia, in condizioni standard, la certificazione della morte è a carico del medico necroscopo, dopo un periodo di osservazione dalla diagnosi clinica di 24 ore. Nei pazienti affetti da devastanti lesioni cerebrali e sottoposti a trattamenti rianimatori, è possibile accertare la morte con criteri neurologici, la cosiddetta ”morte cerebrale”. E’ compito di un apposito Collegio medico, costituito da tre medici, che procedono dopo aver verificato la completa assenza di attività elettrica della corteccia (EEG “piatto”), del respiro spontaneo (apnea) e dei riflessi, per non meno di sei ore, con un’adeguata valutazione clinica e strumentale.

Nei casi di arresto cardiaco prolungato, la morte può essere accertata, con criteri cardiocircolatori, dimostrando l’assenza di attività cardiaca per non meno di venti minuti, un tempo sufficientemente lungo per determinare la totale distruzione del cervello.

Per quanto riguarda il caso riportato dai media, mancano dati clinici attendibili:  è tuttavia evidente che si sia trattato di un grave errore di giudizio, dovuto all’estrema superficialità della “diagnosi”, in contrasto con le indicazioni delle buone pratiche cliniche e delle regole.

Notizie come queste possono far nascere, nell’opinione pubblica, forti dubbi sulla certezza della morte e sulla capacità della moderna medicina di accertarla in maniera assoluta.

Per questo è necessario fare chiarezza su questo punto, per fugare ogni possibile dubbio che possa minare la fiducia dei cittadini nella scienza medica in generale, nel servizio sanitario e nella medicina dei trapianti, una pratica clinica basata sul prelievo di organi e tessuti da cadavere, cioè da persone, i donatori, deceduti.

Due sono i principi irrinunciabili che regolano l’attività trapiantologica: la certezza della morte del potenziale donatore e la volontà favorevole espressa in vita o riportata dai famigliari.

Il primo punto è efficacemente riassunto dalla Dead Donor Rule (DDR), secondo il principio formulato da John Robertson nel 1988: “organs be removed only from dead patients”, poi integrata dallo stesso autore con: “a prohibition on killing the patient for organ donation”.

Due sono i portati di questa regola: la morte deve essere accertata (secondo le regole) e il prelievo non deve causare la morte del paziente.

Sarebbe inutile negare che da tempo la DDR è oggetto di un ampio dibattito, soprattutto da parte di filosofi e bioeticisti. Questo avviene in particolare dopo la crescente diffusione della pratica della donazione di organi a cuore fermo, cioè dopo la morte del paziente a seguito della sospensione dei trattamenti rianimatori, giudicati sproporzionati e futili, con successivo accertamento della morte con criteri cardiocircolatori.

In questi casi, di fronte a una decisa volontà favorevole alla donazione espressa dalla persona in vita, secondo alcuni studiosi potrebbe essere addirittura contro il miglior interesse (“best interest”) dell’interessato attendere l’accertamento della morte per procedere al prelievo, con un indubbio prolungamento del tempo di ischemia calda, un fattore che può condizionare negativamente l’esito del trapianto.

Sono senza dubbio spunti importanti e degni di approfondimento. Condividiamo peraltro le affermazioni dello stesso J. Robertson: “In transplantation policy-making, the use of facts and values is often mediated by considerations of public trust” e ancora: “The dead donor rule is a centerpiece of the social order’s commitment to respect for persons and human life.”, per ribadire la necessità assoluta di salvaguardare il principio della Dead Donor Rule, a garanzia dei pazienti, dei potenziali donatori, dei loro familiari, dei riceventi, del servizio sanitario e del sistema nel suo complesso.

La certezza della morte e il consenso, assieme alla gratuità del trapianto, la trasparenza nell’assegnazione degli organi, l’equità di accesso per tutti coloro che ne hanno bisogno, sono e devono restare i principi irrinunciabili sui quali si basa questa attività che offre la possibilità di una nuova vita a migliaia di pazienti affetti da malattie non altrimenti curabili.

Leggi anche.  Approfondimento: il primo trapianto di cuore fermo da 20 minuti

letture di approfondimento

Robertson: The Dead donor rule. Hastings Center Report 29, 6, 1999

A.Omelianchuk: The inviolateness of  life and equal protection: a defense of the Dead donor rule. Theor Med Bioeth 2022; 43

Controversies in the determination of death. A White paper by President’s Council of Bioethics. 2008

Wijdicks EFM et al: Evidence based guidelines update: determining brain death in adults. Neurology, 2010;74

SD Shemie et al: a brain based determination of death and criteria for its determination after arrest of circulation or neurologic function. Can J Anesth 2023;70

Lyon W: Ambiguity, death determination and the Dead donor rule. Clin Ethics 2018; 13

JP Lizza: Why DCD donors are dead. J Med and Phylos 2020;45

A.Padela & JP Lizza: Donors and organ at the border of vitality and public trust: why DCD donor must be dead and not dying. Am J Bioeth 2023; 23

AL Delle Ave et al: The ethical obligation of the Dead donor rule. Med Health Care Phylos 2020; 23

Comitato Nazionale per la Bioetica: Accertamento della morte secondo il criterio cardiocircolatorio e “donazione controllata”: aspetti etici e giuridici. Dicembre 2021

AD Shewmon: The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating “brain death” with death. J Med Philos 2001;26

A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205

DM Greer et al. Determination of brain death/death by neurologic criteria: The World Brain Death Project. JAMA 2020;324

FJ White: Controversy in the determination of death: definition and moment of death. The Linacre Quarterly 2019;86

Linee propositive per un diritto della relazione di cura e delle decisioni di fine vita”. Cortile dei Gentili, settembre 2015