IL TRAPIANTO DI UN CUORE CHE SI E’ FERMATO PER 20 MINUTI: FACCIAMO CHIAREZZA

I media pubblicano notizie con titoli roboanti che spesso contengono imprecisioni ed errori a volte gravi o addirittura imperdonabili, creando confusione e perplessità o addirittura false aspettative nei lettori. Questi errori compromettono o rischiano di compromettere la credibilità e l’operato dei medici perché non riportano con rigore scientifico le modalità procedurali. Tutto ciò diminuisce o cancella la fiducia dei cittadini nel nostro Servizio Sanitario Nazionale e incrementa la percentuale di opposizione alla donazione di organi proprio perché non vengono fornite informazioni corrette per consentire una scelta informata agli stessi cittadini.

di Mariangelo Cossolini*

Trapiantare un cuore che si è fermato per 20 minuti sembrerebbe un’assurdità, invece rappresenta un’ulteriore opportunità per chi attende un trapianto di cuore per salvare la sua vita. Gli organi possono essere prelevati per un trapianto da donatori viventi, tutti gli organi tranne il cuore, in toto o in parte, e da donatori morti a causa di un danno irreversibile al cervello oppure a causa di un arresto cardiaco che non si riesce a recuperare. La morte di una persona in ambito ospedaliero viene accertata con criteri neurologici (nota come “morte cerebrale”) o con criteri cardiaci secondo i dettami della Legge italiana che obbliga i medici ad accertare e poi certificare la morte del paziente con i criteri sopra esposti a secondo della causa che ha determinato la morte.

La morte è una sola e coincide con la totale e irreversibile cessazione di tutte le funzioni cerebrali, pertanto è inutile e persino dannoso aggiungere aggettivi di vario genere. In Italia, la donazione a cuore fermo può avvenire solo dopo che un medico abbia certificato la morte mediante l’esecuzione di un elettro-cardiogramma che deve risultare “piatto”, cioè, privo di attività cardiaca per un tempo di almeno 20 minuti consecutivi (nella maggior parte dei Paesi europei questo tempo è invece di 5 minuti). Dopo aver accertato la morte, il prelievo di organi da un donatore a cuore fermo a scopo di trapianto è una procedura complessa. Come la donazione di organi e tessuti su soggetti di cui è stata accertata la morte con criteri neurologici (cosiddetta morte encefalica), anche quella a cuore fermo è regolamentata dalla Legge 29 dicembre 1993 n. 578 e dal D.M. 11 aprile 2008 n. 136 che aggiorna il D.M. 22 agosto 1994 n. 582. Si ricorda che l’accertamento di morte, obbligatorio per Legge, è indipendente dalla successiva eventuale donazione di organi e tessuti.

I media pubblicano notizie utilizzando sempre titoli roboanti che spesso contengono imprecisioni ed errori a volte gravi o addirittura imperdonabili che creano confusione e perplessità o addirittura false aspettative nei lettori. Questi errori inoltre compromettono o rischiano di compromettere la credibilità e l’operato dei medici perché non riportano con rigore scientifico le modalità procedurali. Tutto ciò diminuisce o cancella la fiducia dei cittadini nel nostro Servizio Sanitario Nazionale e incrementa la percentuale di opposizione alla donazione di organi proprio perché non vengono fornite informazioni corrette per consentire una scelta informata agli stessi cittadini.

Facciamo qualche esempio qui di seguito:

Primo esempio:

Nel mese di dicembre 2023 la ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo esegue il primo trapianto di cuore pediatrico italiano da donatore a cuore fermo ed ecco cosa scrive un quotidiano:  ….. omissis………… “Ma come? Come bypassare tutti i problemi connessi allo «spegnimento» di un cuore e poco più tardi alla sua «riaccensione», sempre nel petto del donatore, in pazienti dove la morte non è accertata con criteri neurologici? Il programma di «donazione a cuore fermo controllata» (diverso dalla donazione da cadavere) può essere una soluzione. 

L’aggiunta di un tentativo di precisazione ulteriore che appare tra parentesi (diverso dalla donazione da cadavere) rappresenta un gravissimo errore perché induce a credere che il donatore non sia un cadavere. E quindi ci si potrebbe chiedere se fosse veramente morto o no. Il donatore è deceduto per un arresto cardiaco che segue la sospensione dei trattamenti intensivi e quindi è morto e la sua morte è stata accertata con un elettrocardiogramma piatto per 20 minuti come prevede la Legge italiana e quindi è un cadavere! Nella parentesi si sarebbe potuto scrivere che la morte in questo caso non è stata accertata con criterio neurologico ma non che è una donazione diversa da quella da cadavere.

Secondo esempio:

Ecco il titolo e la prima riga di un altro articolo sempre pubblicato nel dicembre 2023 per un altro caso:

Primo prelievo di cuore a cuore cardiologicamente fermo da 25 minuti a ………

È successo all’Ospedale di ……su un uomo di 58 anni con morte cardiologica da 25 minuti.

Cosa significa un cuore cardiologicamente fermo? Si è fermato, ma solo cardiologicamente e quindi potrebbe essere ancora in funzione in un’altra modalità? E quindi il paziente potrebbe non esser morto? (!). Inoltre, nella prima frase dell’articolo si rafforza l’idea di una morte che però è solo cardiologica e quindi il dubbio continua ad insinuarsi come se i medici usassero degli artifici per accertare e certificare la morte a loro discrezione. Altro grave errore riguarda il tempo dell’arresto del cuore che per Legge è di 20 minuti, non 25.

La dicitura corretta sarebbe stata Primo prelievo di cuore a cuore fermo a ………

È successo all’Ospedale di ……su un uomo di 58 anni deceduto per arresto cardiaco.

Continuo con altri esempi eclatanti: 

diciture come “clinicamente morto” (cioè, non è veramente morto perché lo è solo clinicamente) oppure “i medici dichiarano la morte” (invece la accertano per legge e poi la certificano) o ancora “è morto ma viene tenuto in vita dalle macchine“ (lo uccidono staccandole per prelevare gli organi?). Infine “espiantati“ gli organi (mentre la dicitura corretta è vengono “prelevati”). L’espianto infatti è l’atto di togliere l’organo che non funziona più e che viene sostituito da quello che verrà trapiantato.

Facciamo chiarezza spiegando in modo semplice e comprensibile il prelievo di organi da donatori morti per arresto cardiaco e, in particolare, quello di cuore. La morte in questo caso viene certificata da un medico attraverso la registrazione di un elettrocardiogramma protratto per almeno 20 minuti che dimostri l’irreversibilità dell’arresto cardiaco (Legge n°578 del 29 Dicembre 1993 “Norme per l’accertamento e la certificazione di morte”).

Possiamo dire per semplificare le cose che esistono due tipi di donatori a cuore fermo (Donation after Cardiac Death, DCD): controllati (controlled DCD, cDCD) e non controllati (uncontrolled DCD, uDCD).

Il prelievo di cuore per trapianto da donazione a cuore fermo riguarda naturalmente la modalità “controllata”, quando il cuore non presenta patologie o malattie specifiche, se non la sofferenza ischemica che si determina durante i 20 minuti della fase di arresto prima dell’accertamento della morte.

DCD non controllata 

La donazione DCD non controlla riguarda tutti coloro in cui gli organi sono prelevati dopo che il paziente subisce un improvviso arresto cardiaco e quindi la morte viene  accertata e certificata quando tutti i tentativi di rianimazione cardiopolmonare (RCP) falliscono. In questi casi la volontà dei pazienti in merito alla eventuale donazione può anche non essere nota. Per il prelievo si utilizzano procedure per ridurre la sofferenza ischemica degli organi da prelevare, quali l’utilizzo di ossigenatore a membrana extracorporea, e/o o sistemi di perfusione continua meccanica degli organi da trapiantare. Peraltro, questi sistemi di perfusione con circolazione extracorporea vengono

utilizzati all’arrivo del paziente in ospedale quando è ancora vivo per supportare il suo cuore, curarlo e vedere se può ripartire consentendo così la salvezza del paziente stesso. Qualora questo non avvenga è possibile verificare la volontà donativa o meno del deceduto e procedere con un eventuale prelievo di organi; in questo caso il cuore, essendo affetto da una patologia che ne ha causato l’arresto non può essere utilizzato per il trapianto ad eccezione di tutti gli altri organi e tessuti. uDCD rappresenta un importante pool di organi e secondo alcune stime il loro corretto utilizzo potrebbe incrementare il numero di donatori disponibili.

DCD controllata

La seconda categoria di DCD, quella controllata, è rappresentata invece da pazienti che vanno incontro ad arresto cardiaco atteso che fa seguito alla sospensione dei trattamenti intensivi a causa della loro mancata di appropriatezza o proporzionalità, secondo la volontà anticipata dallo stesso paziente, se nota. Gli organi possono essere prelevati ai fini di un trapianto dopo l’ accertamento  della morte se la persona deceduta stessa o – se quest’ultima non si è espressa a tale proposito – i suoi congiunti più̀ stretti hanno interpretato positivamente la volontà donativa del loro caro defunto. In questi casi il cuore è sano in quanto la morte non sopraggiunge a causa di una malattia cardiaca ma è conseguente alla decisione di sospensione dei trattamenti intensivi ritenuti futili per il bene del paziente, evitando così un’insistenza terapeutica sproporzionata. 

Il prelievo degli organi durante la donazione a cuore fermo prevede l’utilizzo di un sistema di perfusione extracorporea degli organi addominali, per garantire la loro perfusione in assenza della circolazione sanguigna spontanea, come avviene nel caso della donazione a cuore battente (in “morte cerebrale”). Di regola la perfusione viene limitata al solo distretto addominale, sottodiaframmatico: nel caso di eventuale prelievo di cuore, la perfusione artificiale viene estesa anche al distretto toracico, a favore del cuore, avendo cura di escludere la circolazione delle arterie carotidi e quindi dell’encefalo, per rispetto del principio fisiopatologico che definisce la morte. 

Il cuore sia prima sia dopo il prelievo, e ancora prima del trapianto, viene accuratamente valutato e spesso viene collegato per qualche ora ad un sistema di circolazione artificiale con una apposita macchina che consente di verificare la ripresa o meno della funzionalità dell’organo e la sua idoneità al trapianto.

In conclusione, ritengo che sia importante elevare il livello di comunicazione in modo che le informazioni siano rispettose a livello scientifico e legislativo evitando strafalcioni ed errori ma ancor più affermazioni false e tendenziose che insinuano dubbi a chi legge. La scelta di donare gli organi è strettamente personale ma come ogni scelta prevede prima una fase di informazione corretta per poter essere espletata.

*Dott. Mariangelo Cossolini, già Coordinatore trapianti ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

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